Uso de toxina botulínica na DTM ainda divide opiniões

A toxina botulínica tipo A está ganhando terreno no consultório odontológico, embora nem todos concordem se cabe ou não ao cirurgião-dentista fazer uso do fármaco. Associada frequentemente como um dos símbolos mais tradicionais da indústria estética, sua aplicação com outras finalidades é quase marginalizada nas discussões. No universo da Odontologia, dentre as possibilidades apontadas pelos defensores da toxina está a sua aplicação no tratamento de Distúrbios Temporomandibulares (DTMs). No entanto, até mesmo neste caso não existe consenso.

Entre os que apóiam o seu uso, estão Sidmarcio Ziroldo, que vê na toxina botulínica uma alternativa adicional para o tratamento das DTMs de origem tencional. "A DTM é multifatorial, não temos uma terapia específica para solucionar o problema. A toxina botulínica é uma ferramenta a mais", defende.

Ziroldo, que mantém um curso na área de toxina botulínica, explica como o fármaco age. "A toxina botulínica é um agente paralisante da função neuromuscular. Com sua aplicação na musculatura da face, podemos paralisar ou limitar a ação muscular de acordo com o objetivo acordado no tratamento do paciente". Como exemplo, Ziroldo fala do bruxismo. "A hiperfunção do músculo mastigatório masseter desencadeia o atrito, o desgaste dos dentes. Diminuindo a força muscular do masseter, o paciente não terá força suficiente nesse músculo para promover o desgaste dentário", explica o profissional, ressaltando que o uso da toxina neste caso não altera a função mastigatória.

A respeito das desvantagens do uso da toxina, Ziroldo defende o bom-senso. "Todo procedimento exige a técnica, sendo fundamental o bom-senso, não podemos ultrapassar os limites fisiológicos com a utilização da toxina botulínica. Podemos ter efeitos adversos, como pequenos inchaços e hematomas no local da aplicação, sendo indispensável a aplicação por profissionais qualificados."

Evidências científicas

Para Reynaldo Leite Martins Júnior, não é tão simples. Segundo ele, faltam evidências científicas da eficácia da toxina botulínica no tratamento de DTMs, com ensaios clínicos randomizados controlados duplo-cegos, com critérios de diagnóstico validados e número adequado de pacientes. "A simples melhora de um grupo de pacientes não comprova a eficácia de qualquer tipo de tratamento de DTM. É bem documentado que tal condição é particularmente suscetível a flutuações de sintomas, efeito placebo e remissão espontânea."

Sobre os estudos existentes, Martins Júnior dá sua opinião. "As publicações sobre a utilização de toxina botulínica em DTM resumem-se, em sua maioria, a descrições da técnica, relatos de caso e série de casos, o que, convenhamos, é muito pouco. Alguns estudos têm encontrado resultados semelhantes quando comparada a infiltração de anestésicos com toxina botulínica, ou mesmo agulhamento seco de pontos-gatilho de dor miofascial, tanto em músculos da mastigação quanto em outros músculos do corpo". Adicionalmente, nem mesmo entre os autores existentes existe consenso com relação aos pontos musculares que devem ser infiltrados, como com relação às doses utilizadas.

Para Martins Júnior faltam também evidências sobre a superioridade dos tratamentos com toxina botulínica em comparação às demais abordagens terapêuticas disponíveis. "A prescrição de toxina botulínica como abordagem inicial em pacientes de DTM, sem levar em consideração a existência das outras formas de abordagem, ou negando ao paciente o seu conhecimento, é injustificável."

Prós e contras

Na outra ponta da gangorra, Murilo Cesar Lemos reconhece vantagens na comparação entre o uso de terapias tradicionais e a toxina botulínica no tratamento de DTMs. "Os medicamentos anti-inflamatórios e os relaxantes musculares usados para eliminar dores de DTM não têm ação específica nos músculos mastigatórios e apresentam efeitos colaterais indesejados. A toxina fica localizada apenas nos músculos envolvidos na disfunção. Assim, pode-se melhorar ou eliminar dores, sem afetar outros sistemas do corpo", analisou.

Com relação ao uso de placas oclusais miorrelaxantes, Lemos também vê desvantagens. "O inconveniente da placa é que ela deve ser usada todas as noites. Outro ponto negativo seria a necessidade de ajustes periódicos."

Entre as desvantagens da toxina botulínica nos tratamentos de DTM, Lemos destaca a durabilidade da aplicação, que exige uma nova dose a cada cinco ou seis meses. "As vantagens de não fazer uso de medicamento e de placa, com certeza, superam essa desvantagem", opina ele. Lemos também menciona outros aspectos. "Os efeitos colaterais do uso da toxina botulínica são raros e, quando aparecem, são transitórios. O paciente não fica com assimetria facial ou com dificuldade de falar ou abrir a boca. Pode haver ainda risco, ainda que reduzido, de alergia."

Quanto ao preço do tratamento com a toxina, ele explica: "O valor é definido especificamente para cada paciente, devido aos músculos envolvidos e às diferentes intensidades de dor. O preço é mais alto, porém, os beneficios são maiores. Os pacientes podem muitas vezes deixar de utilizar os tratamentos mais antigos, como as placas oclusais e os medicamentos, trazendo uma melhoria na qualidade de vida."

Sem preconceitos

A partir de uma visão mais cautelosa, Marcelo Matos conta sua experiência. "Eu não uso em meus pacientes. Tenho atendido uma razoável quantidade de pacientes que foram submetidos a repetidas infiltrações e chegaram ao consultório com um quadro de dor extrema, com muita fraqueza muscular, especialmente em masseteres e temporais, e que se dão conta que o procedimento só os mantém sem dor por um período, após o qual a dor retorna. Esses pacientes, na grande maioria das vezes, necessitam justamente do oposto: fazer com que seus músculos voltem a funcionar corretamente e, quando isto acontece, conseguimos um quadro estável de regressão da dor".

Matos também questiona os estudos realizados até o momento. Na sua visão, ainda é muito restrita a quantidade de publicações científicas na área, com poucos estudos randomizados, duplo-cegos e controlados. Como resultado, as pesquisas na área talvez não revelem soluções reais para os problemas de DTM. "Segundo uma revisão publicada em 2006, no Dental Update, o tratamento com a toxina botulínica trouxe melhora para 90% dos pacientes que eram refratários aos tratamentos convencionais. No entanto, muitos estudos incluídos nesta revisão tinham alguns problemas metodológicos. O problema é que essa ´melhora de 90%´ é apenas um paliativo da dor e não o tratamento da patologia que está provocando a disfunção da ATM", explica Matos. "Assim, essa febre de uso desta técnica tem levado a um aumento do número de pacientes com masseteres e temporais extremamente hipoativos devido a repetidas infiltrações da toxina que acabam por apresentar ainda mais problemas funcionais, ainda que fiquem temporariamente sem dor."

Mesmo testemunhando tais problemas, Matos não acredita que as portas devam ser fechadas ao fármaco. "Não tenho preconceito contra a técnica, acredito que ela é aplicável em casos onde o diagnóstico etiológico e o tratamento de restabelecimento funcional não sejam possíveis. Até o momento, não tenho tido essa necessidade."

Anvisa

Ao ser questionada pela equipe do Odonto1, a assessoria de imprensa da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) informou que o uso da toxina com fins odontológicos é caracterizado off label, ou seja, seu uso não consta da bula. Neste caso, a utilização do medicamento com outra finalidade é feita por conta e risco do profissional de saúde e pode, eventualmente, vir a caracterizar um erro médico, mas em grande parte das vezes trata-se de uso essencialmente correto, apenas ainda não aprovado.

"O uso off label é, por definição, não autorizado por uma agência reguladora, mas isso não implica que seja incorreto", alerta a agência.