Resumo

O autor apresenta um caso clínico de reabilitação de maxila sobre implantes ósseos integrados espacialmente mal posicionados fato que dificultava sobremaneira uma resolução estética favorável. Descreve a confecção de uma infra-estrutura em zircônia estabilizada por ítrio usada como alternativa à infra-estrutura metálica que proporcionou uma resolução estética satisfatória ao caso.

Unitermos – Zircônia; Infra-estrutura; Implantes; Mal posicionados


Introdução

Inicialmente, a interface entre o osso e o implante, ou seja, a osseointegração estava em primeiro plano; atualmente, critérios estéticos e funcionais são cada vez mais apreciados pelos pacientes e profissionais 1, 2 e 3.

A exigência estética do paciente esta cada vez mais acentuada e quando se refere aos implantes, a expectativa é ainda maior. Desta forma, o posicionamento espacial dos implantes é fator fundamental e determinante para o sucesso estético; implantes com posicionamentos incorretos podem gerar grandes frustrações estéticas e na clínica diária, situações adversas exigem do profissional um amplo conhecimento das alternativas possíveis para resolução dos casos complexos.

Atualmente a grande maioria das infraestruturas totais ou parciais é confeccionada em ligas metálicas que cumprem com presteza seu papel de suporte mecânico e funcional. Porém, devido as suas características de coloração a estética pode ficar comprometida no trabalho restaurador final e isto é particularmente importante em áreas anteriores.  Neste contexto, as estruturas cerâmicas ganham destaque cada vez maior por apresentarem biocompatibilidade, serem funcionalmente resistentes, estáveis e sobretudo mais estéticas 4,5,6. Com a evolução e o surgimento de novos sistemas baseados no uso materiais cerâmicos, outras resoluções protéticas sobre implantes foram criadas, correspondendo às expectativas de profissionais e pacientes 7,8,9.
Dentre esses novos materiais a zircônia se destaca devido a suas propriedades mecânicas, alta capacidade estética, radiopacidade e biocompatibilidade. A zircônia é um material cerâmico que apresenta três formas bem definidas: monoclínica, tetragonal e cúbica. A adição de óxidos como Ca, Mg e Y é o que permite a existência em temperatura ambiente da fase tetragonal. A forma tetragonal apresenta um volume aproximadamente 4% reduzido quando comparada à forma monoclínica, e esse fato proporciona características de estabilidade e resistência melhoradas ao material permitindo uma resistência ativa à formação de trincas.

Quando solicitada mecanicamente as forças externas incidentes transformam a partícula tetragonal estabilizada em sua forma monoclínica que é volumetricamente maior, esse aumento de volume e a dissipação da energia provocada pela transformação tetragonal-monoclínica contrapõem a abertura da trinca e assim agem para aumentar sua resistência à propagação 5,10,11.
Em odontologia tem sido particularmente empregada a zircônia estabilizada por ítrio, que apresenta resistência flexural de aproximadamente 1200 MPa - abaixo da resistência flexural das ligas metálicas normalmente utilizadas que apresentam resistência flexural acima de 2000MPa – mas ainda assim, estando capacitada a proporcionar segurança funcional adequada a reabilitações extensas e a protocolos implanto suportados, apresentando adicionalmente grandes vantagens estéticas em relação às estruturas metálicas 6,7,8,12,13,14 além disso o baixo índice de aderência da placa bacteriana do material e a estabilidade dimensional podem representar opção interessante para próteses sobre implantes 6,12,15,16,17.

O objetivo deste trabalho é demonstrar através de um caso clínico o uso da zircônia parcialmente estabilizada por ítrio para a confecção de uma infra-estrutura implanto-suportada onde devido a um mau posicionamento dos implantes a resolução estética do caso era bastante dificultada se considerássemos a utilização de uma infra estrutura metálica.

Relato de Caso

Paciente VP, sexo feminino, leucoderma, 51 anos procurou a clínica do COA – Centro de Odontologia Avançada, Arapongas (PR) referindo insatisfação estética e funcional em relação a várias tentativas reabilitadoras realizadas sobre implantes previamente instalados. A paciente apresentava-se utilizando uma precária prótese removível superior reembasada com material resiliente, entretanto relatava que até o presente momento está seria a resolução mais satisfatória encontrada, já que todas as outras tentativas estiveram muito aquém de seus anseios (Figuras 1 e 2). Reafirmou sua alta expectativa estética além do desejo de ter uma prótese onde não existisse qualquer tipo de gengiva artificial ou caracterização de estética vermelha.

Após criteriosa análise do caso e em concordância com os anseios da paciente, optou-se pela confecção de uma reabilitação suportada por uma infra-estrutura em zircônia parcialmente estabilizada por ítrio utilizando-se o sistema Zirkonzahn (Zirkonzahn, Italy), este é um sistema MAD-MAM que permite a realização de estruturas e infra-estruturas em zircônia estabilizada por ítrio. 
Postes de transferência foram posicionados no intuito de demonstrar a grande divergência entre os implantes bem como o precário posicionamento dos mesmos, dificultando sobremaneira uma resolução clínica que atendesse suas altas expectativas (Figura 3).  Obteve-se um modelo de trabalho com as formas de transferência convencionais e sobre este modelo confeccionou-se em resina acrílica Duralay (Reliance/Worth,EUA) um padrão da infraestrutura final com todas as características estéticas e funcionais que se deseja na futura estrutura de suporte. Este padrão pode ser levado à boca para verificação e eventuais correções, inclusive seu seccionamento e imediata união com resina acrílica no intuito de atingir uma passividade adequada (Figura 4).

Verificada a adaptação e as características funcionais, o padrão é levado para a unidade fresadora Zirkonzahn (Figura 5) onde através de um sistema pantográfico (Figura 6) se obtém uma réplica deste padrão em zircônia pré-sinterizada, que é matizada na cor da escala Vita Classical (Vita Zahmfabrik, Germany) que se deseja para a restauração final e então enviada para a unidade de sinterização final, o forno Zirkonofen 600 (Zirkonzahn. Inc, Brunico, Italy) a uma temperatura de 1520º C em um ciclo que consome cerca de 8 hs (Figura 7).  Obtida a infraestrutura esta foi levada à boca para verificação de sua adaptação, seu correto nivelamento, alinhamento e perfil de emergência (Figuras 8 e 9), e prosseguiu-se então com os trâmites convencionais para a confecção das próteses cerâmicas, sendo que neste caso especificamente a estratificação foi realizada com cerâmica ICE Zirkon (Zirkonzahn, Burico, Italy), que é uma cerâmica feldspática com características e CET (Coeficiente de expansão térmica) apropriados ao uso sobre zircônia.
Finalizada a estratificação procede-se a prova da reabilitação onde finalmente pode se verificar o perfil de emergência dos parafusos de fixação que comprometiam a estética e dificultavam a resolução clínica do caso (Figuras 10, 11 e 12). Nesta etapa realizaram-se os ajustes funcionais necessários e após o acabamento procedeu-se sua instalação final, fechando os espaços passantes dos parafusos de fixação com resina foto ativada Z350 (3M Espe, Saint Paul, EUA), sendo que desta feita a reabilitação atingiu os objetivos funcionais e estéticos esperados pela paciente (Figuras 13, 14, 15 e 16).

Conclusão

Considerando que atualmente foco das reabilitações deve considerar além das características funcionais a necessidade estética e desta forma uso de infraestrutura metálica pode comprometer o resultado estético final de uma reabilitação de forma frustrante.  Por isso a busca por materiais que contemplem, dentre outras características a resistência, a biocompatibilidade e a estética faz-se o fundamental anseio de profissionais e pacientes neste sentido a zircônia é um material que contempla de forma aceitável várias características tais como boa resistência (aproximadamente 1200 MPa), excelente estética e biocompatibilidade, e sua utilização para confecção de infra-estrutura implanto é uma possibilidade viável a ser considerada especialmente naqueles casos onde a estética é fundamental.

Estudos in-vitro indicam que a longevidade das próteses sobre zircônia pode se assemelhar aos das próteses cerâmicas convencionais entretanto, parece um pouco cedo para recomendarmos o uso generalizado destas infraestruturas na prática clínica, já que a maioria dos estudos disponíveis atualmente refere-se a próteses de pequena extensão e com acompanhamento clínico recente.  Portanto mais estudos e maior tempo de acompanhamento ainda são necessários para que a curva de aprendizado neste sistema se estabeleça.