As cerâmicas livres de metal estão cada vez mais ganhando espaço e indicações na nossa clínica diária. O desenvolvimento de materiais como as cerâmicas reforçadas tem auxiliado os profissionais a ter cada vez mais resultados estéticos e naturais. O fato de que os copings reforçados de Zircônia ou Dissilicato de Lítio estão mais tranlúcidos e estéticos, permitem restaurações que copiam fielmente os efeitos dos dentes naturais após a aplicação de uma cerâmica de cobertura.

As técnicas de cimentação adesiva, realizadas com esmero e baseadas em evidências científicas, tornaram-se sem dúvida altamente confiáveis em longo prazo.
 
O caso apresentado, mostra a seqüencia clinica de confecção de coroas livres de metal de Dissilicado de Lítio, cimentadas de forma adesiva. As peças foram tratadas silanizadas e cimentadas com o cimento resinoso Enforce, Dentsply.

O paciente apresentou-se no consultório com duas coroas antigas de metalocerâmica nos incisivos centrais, e uma coroa no pré-molar direito. Foi constatada a presença de resinas compostas desgastadas e infiltradas em toda bateria anterior, bem como a perda da guia canina (Fig 1). Após montagem em articulador semi-ajustavel, enceramento e recuperação das guias de desoclusão, partimos para a execução do trabalho. Com o enceramento do caso em mãos (fig 5), as coroas foram sendo removidas. Para facilitar este processo, cortes verticais foram executados no longo eixo das coroas dividindo as peças em duas partes. Foi utilizado para este fim uma broca de 19mm, Transmetal Cilíndrica – Dentsply, Maillefer (Fig 2, 3, 4). Após a remoção das coroas, repreparos foram executados para corrigir possíveis falhas, remover espículas e dar ao preparo um espaço uniforme para a futura cerâmica (Figs 6,7,8,9,10). Os dentes que tinham resinas compostas foram preparados com o auxílio de um guia de silicone.(Figs 19 e 19b). Para o acabamento dos preparos um disco de lixa de alta granulação foi usado Superfix, TDV (Fig 11) e para o polimento uma ponta de silicone em forma de chama, Enhance, Dentsply (Fig 12). Com a moldagem obtida do enceramento em silicona de adição, provisórios foram confeccionado em resina bizacrilica, Structur Voco (Fig 12b). O material foi injetado por meio de uma pistola de automistura, no interior da moldagem prévia e levado a boca (Figs 13 e 14). O material tomou presa e posteriormente a moldagem foi retirada da boca (Fig 15). O desenho dos provisórios apresentaram-se praticamente prontos. Possíveis bollhas e consertos no contorno dos provisórios foram executados com uma resina composta na cor A2 EvoluX, Dentsply (Fig 17 e 18). Os provisórios foram cimentados com um cimento temporário.

Na consulta da moldagem todos os provisórios foram removidos e os espaços dos preparos checados com o auxílio de uma silicona de adição (Fig 19). A moldagem foi executada em duas fases. Um fio afastador seco foi aplicado para a primeira moldagem com o material pesado (Fig 20 e 22). Este fio é removido expondo os términos dos preparos e a primeira moldagem e então executada (Fig 23). Para facilitar a entrada e saída do molde pesado na arcada, retenções são removidas com o auxílio de um bisturi (Fig 24). Uma dica interessante é marcar um ponto de referência no molde pesado, para facilitar e se acertar a posição correta da moldeira no momento de se levar a moldagem leve à boca. O ponto de referência neste caso foi o freio labial superior ( Fig 25). Na segunda moldagem a técnica do duplo fio foi realizada. Um fio afastador 000 foi inserido na base apical interna do sulco e outro fio 00 foi aplicado na superfície com a função de  manter aberta a borda externa da gengiva ( Fig 26 e 28). No momento da moldagem o primeiro fio superficial é removido e o segundo é mantido no interior do sulco e assim se obtém a moldagem (Fig 29). As peças então foram confeccionadas e chegaram  prontas para cimentação (Fig 30) .Neste tipo de procedimento o ajuste oclusal deve ser feito após a cimentação das peças. Um polimento mecânico com pontas exclusivas para cerâmica devolvem a lisura superficial à cerâmica.

Os paços de cimentação adesiva devem seguir rigorosamente as instruções baseada em evidências científicas e sempre tomando como guia as instruções do fabricante. Alguns laboratórios em uma atitude louvável enviam instruções para que o profissional execute cimentações adesivas corretamente.  O primeiro passo para uma boa cimentação adesiva é a silanização das peças.

Cimentação adesiva Protocolo baseado nas últimas evidências ciêntíficas, para cerâmicas de Dissilicato de Lítio
 
1)    Aplicação do ácido fluorídrico em gel a 10%, Condicionador de Porcelanas, Dentsply por 20s ( Fig 30b, 31)
2)    Lavagem das peças e inserção em cuba ultrassônica com álcool 70% para remoção dos resíduos do ácido e das partículas da cerâmica condicionada.
3)    Secar com jatos de ar e com ar quente, aparelho Tooth Dryer por 30s (Fig 31b).
4)     Misturar em um dappen uma gota do Silano primer, com uma gota do ativador. Silano, Dentsply. Agitar copiosamente a mistura e deixar descansar por 2 min (tampar o dappen).  Aplicar rigorosamente uma camada de silano com um aplicador descartável. Antes de aplicar, verificar se o aplicador não está encharcado. A camada deve ser Monolayer (Fig 32). Silanos em frascos separados como no caso do Silano Dentsply são mais estáveis e tem um prazo maior de validade *.
5)    Secar novamente com ar quente, aparelho Tooth Dryer por 15s (Fig 31b)
6)    A cerâmica deve apresentar-se como se nada tivesse sido aplicada nela. Ou seja, com o aspecto de cerâmica condicionada. É um grande erro aplicar várias camadas de silano para se observar um aspecto brilhante.
7)    Aplicar o adesivo Prime & Bond 2.1 Dentsply e secar com ar quente, aparelho Toth Dryer por mais 30s (Fig 33)
8)    Um adesivo hidrofóbico em uma camada extrafina pode ser aplicado para diminuir a camada ácida do adesivo de frasco único aplicado anteriormente.
9)     Fotopolimerizar por 60s (fig 34)

 *Breve considerações sobre o Silano:

Silanos Pré-ativados, em um frasco único, tem um limitadíssimo prazo de validade e deve ser descartado antes do prazo que consta no vidro, (quanto tempo este produto ficou estocado na fábrica e na dental?).  Isto acontece, pois silanos em fraco único tem radicais Si (Silol) que tem afinidade por hidroxilas, que estão misturadas no mesmo frasco. Em curto espaço de tempo, as hidroxilas reagem com os radicais Si formando Oligômeros, que já não tem mais a capacidade de condicionar a porcelana. Por isso prefira os Silanos que vem em frascos separados. Se você já comprou um Silano de frasco único, mantenha-o em geladeira e fique atento ao prazo de validade! Mesmo os Silanos de frascos separados como é o caso do Silano Dentsply, devem ser mantidos sob refrigeração e tirados 30 min antes do procedimento. Quando for comprar o silano observe se a dental mantêm este material sob refrigeração, principalmente em cidades que registram altas temperaturas.

Infelizmente este é um dos materiais mais perecíveis da odontologia, por este motivo merecem todo o nosso cuidado. Principalmente, pois ninguém quer ter o dissabor clínico e “estomacal” de receber seu paciente em um sábado as dez para o meio dia com a faceta de cerâmica na mão e você constatar que sua feijoada com a família foi para o brejo (Risos...).
Neste sentido, voltamos ao início do texto! Invista! E mantenha silanos novos no seu arsenal clínico.

Os dentes então começaram a receber os cuidados que antecedem a cimentação. Por meio de uma ponta de borracha abrasiva,  Enhance, Dentsply um novo polimento e remoção de detritos foi executado (Fig 35). Um fio afastador com uma malha trançada bem macia Knittrax - 000, Pascal foi aplicado no interior do sulco gengival em todos os elementos. Este procedimento funciona como um receptor dos excessos de cimento advindos da técnica de cimentação adesiva ( Figs 36, 37, 38).
O preparo dos dentes que vão receber as cerâmicas segue o protocolo de condicionamento ácido total. Os dentes foram condicionados com ácido fosfórico (Fig 38b). O adesivo aplicado foi o Prime e Bond 2.1 Dentsply e o cimento utilizado para a cimentação o Enforce, Dentsply (Fig 39b). As peças foram cimentadas e os excessos de cimento removidos com uma sonda exploradora e manobras com fio dental (Fig 39, 40, 41).  Evidências tem mostrado, que é interessante aguardar a presa química do cimento resinoso antes da fotopolimerização para evitar falhas intrínsecas. Deste modo após 6 minutos procedeu-se a fotopolimerização (Fig 42).

Os fios afastadores foram removidos de cada elemento após a cimentação (figs 43 e 44). Resíduos de cimentos foram capturados pelo fio afastador evidenciando que nenhum excesso permaneceu dentro do sulco (Fig 45).

Um bom resultado foi obtido logo após a cimentação (Figs 46,47,48,49,50). Em comparação com a situação inicial e logo após a cimentação pode ser observado uma maior harmonia estética (figs 51 e 52) o tecido gengival ainda se encontrava em fase de recuperação.

Após sete dias, uma perfeita recuperação periodontal foi conseguida, bem como uma ótima harmonia entre tecidos moles e a cerâmica pode ser observado (figs 53 3 54).
** Este Trabalho foi realizado em em parceria com o TPD ceramista: Guido Paredes